PPP决策参考|PPP典型案例:上海虹桥国际医学中心
来源:清华PPP研究中心  日期:2018-3-29  作者:

内容摘要: 2009年,上海市闵行区成立了虹桥国际医学中心,该医疗中心借助便利的区位优势和人群优势,将目标定位为提供高端医疗保健服务。虹桥国际医疗中心采用市场化的投融资模式——PPP模式,但在推进中遇到了政府审批、政策变更、招商等诸多挑战。虹桥国际医学中心的发展前景尚不明晰。

关键字:虹桥、国际医疗中心、PPP

一、虹桥国际医学中心

2009年,上海市闵行区政府授权成立虹桥国际医学中心(Hongqiao International Medical Center,简称HIMC)。打造医疗园区,构建一个涵盖一家综合医院、多家专科医院以及诊断影像等共享服务的医疗技术中心。新的医疗园区将充分利用交通枢纽、国际学校、外国居民和富裕的本土居民等优势。

HIMC采用PPP模式引进社会资本和政府投资。该中心旨在为可承担高端医疗保健的消费者提供服务。通过吸引“医疗游客”,患者从中国其他地方或别的亚洲国家来此享受一流的医疗服务。同时,HIMC还计划投资研究设施。

但事实上,项目进展十分缓慢、不容乐观。在几个关键点上,闵行区政府只有在获得国家和上海市政府的政策批准后,才可以向前推进。当HIMC的目标与该地区的发展目标发生冲突时,需要通过协商加以解决。因此,很难引进国际和国内投资者,也难以引进项目所需的国际合作机构和医生。

2014年,时任上海市闵行区卫生局兼HIMC促进办公室负责人在与新加坡私人医疗保健提供商百汇医疗集团(Parkway Health)谈判时提出,希望百汇医疗集团在HIMC建立和管理一家私立综合医院。但是双方在谈判了三年后,仍未达成一致。没有一家综合医院作为支撑的医疗园区是不完整的,不能为患者提供一站式服务。HIMC项目的启动再次推迟,比计划延迟了一年,只有一座医疗技术中心尚在施工中。

二、上海地区医疗状况

上海市总面积6340平方公里,辖16个市辖区,约有2400万人口。上海是长江三角洲城市群的核心城市,该城市群为212,000平方公里 (如图1) ,2014年人口超过1.5亿,GDP总量超过2万亿美元。作为中央政府直接控制的四个直辖市之一,上海市的GDP最高,上海市将自己定位为全球的经济、金融、贸易和运输中心。

图1 :HIMC、上海和长三角地区

资料来源:上海新虹桥国际医学中心手册。

随着中国经济的快速增长,中国高净值人群猛增。2015年末,中国拥有1000万资产以上的人数估计达112万人,且中国被认为是富人阶层增长最迅猛的国家。据判,到2024年,中国不仅会成为世界上最大的经济体,还会有1.57万超高净值人士和338个10亿富豪。外籍人口数量庞大。上海目前已有 525 家跨国公司地区总部落户上海;长期居住的台商及家属超过20万人,常住境外人员约17.5万人。2015年上海本地的高端医疗服务需求估计达到165-185亿元,而公立医院的特需医疗和少量外资医疗机构提供的医疗服务远远不能满足巨大的市场需求。

1、医疗保健

到2008年,上海市已建成了医疗综合网络,包括301家医院、医疗中心和社区诊所。上海市对其在医疗保健方面的丰硕成果倍感自豪。上海市民的平均寿命超过80岁;2008年,60岁及以上居民约有300万。婴儿死亡率为2.96%,明显低于OECD4.6%的平均水平。

上海市越来越多富裕的市民愿意购买优质的医疗服务。2003-2008年期间,上海市民的家庭医疗支出以两位数的速度在增长(如表1)。

表1:2001-2015年上海家庭医疗支出情况

表1:2001-2015年上海家庭医疗支出情况年份上海GDP上海医疗总支出医疗总支出在GDP中的占比人均医疗支出(元)亿元增长率(%)亿元增长率(%)20015,210.1—202.6—3.91,232.520025,741.011.3220.39.83.81,356.020036,694.212.3266.216.44.01,555.820048,072.814.2315.512.23.91,810.920059,247.711.4362.111.63.92,036.3200610,572.212.7401.59.33.82,211.8200712,494.015.2485.717.93.92,613.8200814,069.99.7559.812.34.02,964.5200915,046.58.2656.718.74.43,417.8201017,166.010.3752.010.74.43,265.7201119,195.78.2931.019.84.93,966.0201220,181.77.51,092.420.05.44,588.9201321,602.17.71,248.715.05.85,170.2201423,576.77.01,347.85.85.75,556.4201525123.56.9-1536.614.46.16,362.0

资料来源:2016年上海市统计年鉴。

随着上海市民家庭医疗支出的增加,高端医疗护理供给不足(如表2)。人力资源水平较高的公立医院快速迎合了高端医疗护理市场,开始拓展业务领域。公立医院能够获取的政府补贴很低,所以尽可能地寻求额外收入。一种方式是向患者出售药品,大多数公立医院的药品销售额占到总收入的40%;另一种方式是提供VIP服务,为负担得起的患者提供高端医疗服务。

表2:2008年高端医疗护理供给情况类型总数床位总数所有权公立医院的VIP分支机构4/公立医院和私人投资者合资公立医院的VIP部门723500公有外资医院3100私有

资料来源:根据作者2017年4月对Chunhua Gu女士的采访整理而得。

2、医疗VIPs

VIP护理对于医院和医生来说是一项重要的收入来源,当前中国医生的收入远低于国际同行。住院医师(医生)平均的月薪为1,000-3,000人民币,有经验的医生收入平均为3,000-5,000人民币。上海市共有72家医院(三级、二级医院)能够提供3500张病床的VIP护理服务。但是政府将VIP护理的床位数量限制在10%。违规者将无法享受政府补贴。

上海市医院的患者主要来自上海地区。2007年,非上海住院患者人数为39.8万,占总人数的20.5%。尽管有额外的费用,但需求仍然很高。即使有预约,病人通常也需要排长队等候,而且需要提前几个月才能预约成功。例如,上海瑞金医院VIP护理(三级甲等)通常需要提前两个月预订。

3、医疗园区

政府规划建设医疗园区,以增加医疗服务的供给途径。2008年上海共成立了两个园区。在这两个园区内,政府掌握土地的所有权,但医疗机构的性质既可以是公立,也可以是私立。其中一家园区是位于黄浦江西部的上海枫林生命科学园,设有科研院所20多所,医疗机构100多家,其中包括九家名列前茅的三级甲等医院(占全市总数的25%)。另一家医疗园区位于黄浦江东部的浦东区上海国际医疗区,设有十几家医疗设备和生物医药公司,其中包括西门子医疗系统集团和上海市质子重离子医院,这也是中国第一家这样的机构。但在黄埔以西的闵行区还没有医疗园区。

三、闵行区的优点和缺点

闵行区人口为180万,是通往上海的门户。该区大部分为住宅区。 房屋开发一直是该地区的主要收入来源。华漕镇向北是虹桥的交通枢纽,涵盖了航空、铁路、地铁和公路等。该枢纽服务四个地区,每年客运量可达1亿人次(如表3)。华漕镇成立了包括9所国际学校的大型国际社区。

表3:虹桥交通枢纽——2020年交通规划类别每年客流量每天客流量飞机场4千万12万火车站6千万16万城际巴士站5百万2.5万磁悬浮火车站3百万1万

资料来源:上海市科学技术委员会,http://www.stcsm.gov.cn/jdbd/laeevs/aumrda/9498.htm。

闵行区政府积极寻求新的收入来源和经济增长新引擎。房地产交易税已大幅下降;同时,上海市政府要求大多数能源密集型、利润率较低的工厂搬迁出去,由此进一步减少了税基。巧合的是,著名的公立医院——复旦大学华山医院正在寻找土地拓展其VIP护理业务。华山医院的领导层看到了华漕镇作为虹桥交通枢纽的潜力。2008年前后,在与闵行区领导层会面时,提议在闵行区新建一家VIP护理医院。当地领导特别赞同这一提议,新设施的建设意味着本地医疗从业人员和医疗专家就业机会的增加。获得土地意味着要重新安置农民,如果不能给当地带来更多的收益,也就很难找到搬迁的合理说法。

2010年,华山医院同意将VIP床位控制在10%(总数800个),并引进神经外科、手外科、皮肤科和中西医结合专家。作为回报,闵行区政府同意负责搬迁计划,并资助部分新医院的运营。

随着人们对高质量医疗服务的需求日益增长,光靠公立医院已无法满足医疗服务的需求。闵行区卫生局负责人提议成立医疗园区,配备国际私人医疗保健服务人员,以满足地区医疗需求,与公立医院形成竞争,这也是国际投资者和医疗保健提供商在中国市场上从未提过的大胆想法。

四、国际投资者

对国际投资者而言,上海医疗保健行业已经基本成熟。2008年的一项预测显示,高端护理的潜在市场规模为106亿人民币(约合17亿美元),而实际的营业收入仅为17亿人民币(约合2.8亿美元)。这些机会吸引了大量外国投资者。但外国投资者投资中国医疗设施并没有那么容易。截至2008年,上海市只有三家外资医院(总共100张床位),主要侧重于初级护理。外国投资者进入的主要障碍包括:缺乏医疗护理的专业人员、授权限制、保险约束和高营运成本等。特别是:

1、医生和护士的人数无法满足医疗需求;大多数医疗护理人员供职于公立医院系统。很难通过与公立医院建立合作关系来提供常规的医疗护理;

2、2010年以前,政府不接纳外资医疗机构。2010年之后,允许外资医疗机构进入,但需要经过部级批准,必须严格遵守有关投资规模、股权、调控债务比例和其他因素的规定。中外合资企业列入“限制”范围,比公立医院的设立门槛更高,审批程序更长;

3、国民保险制度不偿付在外资医疗机构进行的护理。截至2008年,只有11家商业保险公司提供有限的医疗保险;

4、开设私立医疗机构需要对土地、设备和高质量服务的长期投资。而其中的风险让经验丰富的投资者望而却步。

五、PPP模式

时任上海市闵行区卫生局兼HIMC促进办公室负责人认为,可以通过采用公私合作伙伴关系即PPP模式,引进国际合作伙伴。在这一模式下,政府继续保持对该项目的控制权,但允许引进国外的投资和专业知识等。这一想法得到了闵行区政府和党政领导的认可。很快,在华山医院和虹桥交通枢纽附近建设国际医疗园区便成为闵行区领导工作的当务之急。

闵行区成立了区常务副市长率领的特别工作组,并将该园区命名为虹桥国际医学中心(Hongqiao International Medical Center,简称HIMC)。特别工作组紧锣密鼓,对工作情况进行评估和规划。团队成员访问了波士顿、克利夫兰和新加坡等城市的一些国际医疗中心,深入了解医疗项目管理的细节。同时聘请了国际咨询公司麦肯锡公司和当地咨询公司进行可行性研究,对HIMC的所有权、融资和运营进行了规划设计。学术界、行业界的专家以及政府顾问签署了多项规划。

闵行区领导意识到,获得上海市政府的认可对于调动资源和加快审批至关重要。闵行区希望可以通过该项目的实施,助力该区实现从工业经济向服务经济的转型。另一个需要考虑的问题是,新项目将如何区别于现有的两个国际医疗园区。对此,闵行区领导将HIMC定位为“高端医疗服务集群”,为长三角地区的高收入人群提供服务。经过多轮谈判,该项目终于获得上海市的批准。紧接着,成立了一个由10名政府工作人员组成的HIMC促进办公室。

国家卫计委和商务部必须对在华的外商独资医疗机构进行核准方可成立。因此,获得国家卫计委的支持对解决国际私立医疗投资的许可限制至关重要。在时任上海市闵行区卫生局兼HIMC促进办公室负责人的推动下,国家卫计委同意将HIMC列为“部市合作”项目。并将其定为“国家医疗改革试点项目”,有资格享受优惠待遇,其中包括免除该地区政府对医院病床配额的限制。

国务院办公厅 2010年11月发布了第58号政策文件《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见通知》(国办发[2010]58号)。政策支持成为向投资者宣传HIMC项目的重点(如下表4)。时任上海市闵行区卫生局兼HIMC促进办公室负责人表示:政府的支持是有道理的,如果将相同的资源用于工业用途,政府可能在短期内获得经济利益,但将来不得不面对环境责任。投资健康确实是我们政府的最佳决策。

表4:国家和市级政策支持年份发布机构文件名称2010国务院《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见通知》2013国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》2015国务院国务院《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》2012上海市《关于促进本市国际医学园区医疗机构建设与发展的若干意见》2013上海市《关于进一步促进本市社会医疗机构发展的实施意见》2015上海市市卫计委《本市国际医学园内医疗服务业发展规划的指导意见》

注:根据作者原文及HIMC官方网站信息整理而得。

六、HIMC的PPP模式

闵行区政府高层原则上倾向于PPP,但仍有许多担忧。既渴望引入私营部门的资本、运营、专业知识和国际标准,又担心与PPP相关的利润诉求和监管挑战可能会威胁到公共利益甚至公共安全。之前,许多没有经验的投资者被医疗保健领域所吸引,主要是认为该领域很容易赚到钱。一些投资者投资于土地,希望有医疗机构会选择在那里建设,从而获利。投资医疗卫生设施建设的众多不切实际的障碍,已经让许多投资者失去了兴趣。因此,关键的问题在于,私营部门应扮演什么角色,HIMC应选择什么类型的私营部门作为合作伙伴。

为了解决这些问题,特别工作组和政府领导评估了不同的所有权结构,从国有企业到各种合资企业(如下图2)。闵行区政府希望保持对HIMC战略方向的控制权——因为拥有土地,这一目标很容易实现。此外,区政府决定承担HIMC建设和基础设施融资的义务。 二者都需要大量的前期支出,但回报很小而且非常缓慢。HIMC内部没有多余的财产作为实物补偿,这是基础设施PPP项目的典型方法。此外,土地再利用需要对现有工厂进行各种批准和搬迁。私营部门既没有权力和合法性,也得不到支持。

A.由闵行区政府全资拥有和开发

B.政府+私营部门+国内外医疗机构

C. 政府平台+社会资本

2.上海彩虹投资公司经上海市政府授权成立,建设和发展虹桥交通枢纽。

D. 闵行区主导+上海市参股

E. 闵行区+虹桥交通枢纽管理委员会

图2:可供选择的所有权结构

闵行区国有资产监督管理委员会,简称闵行国资委(Minhang District State-owned Assets Supervision and Administration Commission Minghang ,SASAC))投资4.5亿元(约合7400万美元)组建了HIMC建设发展有限公司(HIMC Construction Development Co., Ltd.,简称HIMC-CDC),负责项目开发并引进社会资本。HIMC促进办公室的工作人员同时负责HIMC-CDC的工作。该地区放弃了最初引进国际承包商来运营HIMC的计划,改由HIMC-CDC负责。

HIMC-CDC选择私立医疗机构的标准包括:满足特定医疗服务需求、符合HIMC高端定位标准,具备整合资源能力等。 HIMC-CDC锁定了肿瘤学、神经病学、心脏病学、耳鼻喉科、妇产科和儿科等专业。特聘用国际医疗卫生机构设计师GS&P,以确保HIMC的操作程序符合国际标准。到2014年,各方达成共识,即HIMC应该涵盖一两家私立综合医院、几家私立专科医院,构建医技门诊综合平台(见下图3、图4)。

图3:HIMC规划图

资料来源:上海虹桥国际医学中心官方网站,http://www.nhqimc.com。

图4:医技门诊综合平台设计图

资料来源:上海虹桥国际医学中心官方网站,http://www.nhqimc.com。

七、项目融资

为吸引投资者,HIMC用土地转让合同替代了通常的招标程序(Auction)。定价为每亩528万元人民币(约合86.8万美元)(每平方米7920元人民币)。 相比之下,同一类型土地的市场价格为每亩1000万元人民币(约合160万美元)。

上海信托资产管理有限公司(Shanghai Trust Asset Management Co., Ltd.,简称STAM) 是2011年成立的一家私募股权公司。由1981年成立的上海信托有限公司拥有,这是中国最早的信托公司之一(当时还是上海国有资产监督管理委员会的全资子公司)。STAM以前没有医疗保健经验,但其相信该行业很快就会放松管制,愿意承担投资该行业的风险。STAM成立了一个封闭式基金,从100位个人投资者手中筹集了3亿元人民币(约合4900万美元)的捐款。同时,HIMC-CDC从其4.5亿元的种子基金中捐款3亿元。STAM和HIMC-CDC共同组建了一家名为上海虹信医疗投资控股有限公司(Shanghai Hong Trust Healthcare Investment Holding Company,Hong Trust)的合资企业; HIMC-CDC的控股权为51%,上海信托则为49%(如下图5)。

图5:HIMC融资结构

通过与上海国际信托、华润信托的合作,该项目最终获得了充足的资金。以政府引导资金撬动了大量的社会资本参与园区的开发建设,同时也能借助合作方的经验与资源,进一步提升园区的产业能级。

与此同时,项目建设也在依照时间表推进。

八、项目建设准备

在建设开始之前,HIMC-CDC必须与各政府部门进行协调,包括土地规划、环境保护等。不同的政策调整都会对项目设计产生影响,延长项目建设的准备时间并增加投资成本。HIMC一期建设经历了多次延期。

虽然高层政策明显鼓励私营部门在医疗保健投资中发挥作用,但地方政府如何执行该政策尚不明确。由于缺乏指导方针,审批机构往往不得不在实施未经检验的政策方面冒风险。新医院的许可过程已经很复杂,也需要时间。涉及纳入、规划、土地使用、项目启动、环境影响评估、消防、安全、运输和土地拍卖的批准。

在评估私立医院的建议时,政府机构通常采用针对公立医院现有的指导方针,并可能执行相同的要求。例如,公立医院需要建造很少使用的地下应急设施。因此,私立医院也需要建设这些设施,但未有考虑土地成本等差异。缺乏特殊性的监管导致私营部门的投资和运营成本增加。

1、与康科德的谈判

康科德医疗有限公司是一家在纽约证券交易所上市的私人网络放射治疗和影像诊断中心,希望在HIMC开设私人肿瘤医院。该公司最初的计划是投资2亿美元以上,但发现市政府不能批准2亿美元以上的私人投资。只有国家发展和改革委员会(NDRC)可以这样做,但发改委以前没有处理过外资医院的投资,也没有这样的规模,所以没有指导方针。该投资活动被迫终止,直到2012年国务院将1亿美元以下的国外医院投资的审批权限下放至市级。康科德迅速将投资减至1亿美元,并在20个月后获得了市政府的许可。

2、与百汇的谈判

百汇集团有限公司是新加坡百汇珍台集团的成员,为整个亚洲地区提供医疗和患者援助服务。它在新加坡、马来西亚、印度、香港、文莱和阿拉伯联合酋长国运营了30多家私立医院,拥有6,000多张床位。百汇控股还管理百汇生命房地产投资信托(房地产投资信托基金)。此外,百汇学院还提供护理、专职医疗和医疗保健等管理课程。

百汇拥有丰富的经验,能够与政府建立密切合作并推广其服务。例如,新加坡在2013年从医疗游客中赚得了8.32亿新元,并在多个州的PHD商会医疗和健康旅游报告中被评为全球最受欢迎的医疗旅游目的地。新加坡旅游局与私人医疗保健提供商从主要目标市场引进新业务,并定期推广。

百汇于2005年首次进入中国,并在上海设有诊所。2007年,通过收购世联集团,百汇成为上海最大的外资医疗网络,在市中心的办公楼拥有六家诊所。同时,百汇在北京、苏州和成都经营另外五家诊所。该公司拥有近100名经过国际培训的医生队伍,并与全球超过50家保险公司建立了直接结算服务。百汇还提供广泛的医疗服务,包括妇科、眼科、儿科和运动医学等。

HIMC向百汇及其竞争对手新加坡莱佛士医疗集团的高管寻求合作,投资建设一家综合医院。两家投资者都要求排他性,闵行区卫生局负责人可以接受这一要求,但莱佛士医疗集团坚持独立运营,不愿意与HIMC内的其他医疗机构共享医疗平台或设施。而百汇则坚持合资,希望将其服务范围扩展到诊所以外的医院,并且看中了HIMC靠近华山医院和交通枢纽的区位优势(如表5)。

表5:百汇班台的合并财务报表参考(单位:RM’000)2011201220132014收入和支出外部客户收入3,167,1554,745,2963,887,8474,374,837内部收入--78,98787,961总收入3,167,1554,745,2963,966,8344,462,798税息折旧及摊销前利润619,357997,9861,024,2951,180,470物业、厂房及设备的折旧及减值亏损(154,801)(211,628)(267,434)(270,270)摊销和无形资产减值损失(54,866)(34,088)(32,386)(32,559)外汇收益╱(亏损)6,525(3,136)2,0781,123财务收入26,81512,0819,71126,781财务支出(60,827)(57,065)(33,956)(16,992)员工分红(税后)79,93792,683(1,793)1,702合作企业分红(税后)13,90914,2013,9718,149投资公允价值变动-164,238--其他金融资产减值损失(2,372)---IT项目费用收回-4,180--注销物业、厂房和设备(19,369)(1,104)--出售物业,厂房及设备的(亏损)╱收益(265)(1,637)--出售持有待售资产的收益-280--出售附属公司的收益-1,064--其他--52,084(1,112)税前利润454,043978,055756,570897,292所得税费用(80,303)(159,521)(119,509)(206,407)年度利润373,740818,534637,061690,885资产负债现金和银行余额--746,279855,217其他资产--15,250,49016,008,756部门资产15,743,31715,873,52215,996,76916,863,973贷款和借款--1,109,981509,219其他负债--1,575,4021,850,606部门负债7,095,8532,459,6482,685,3832,359,825

资料来源:IHH医疗保健有限公司2012、2013、2014年度报告。

3、发展方向

闵行区卫生局政府更倾向于百汇。但百汇希望与合作伙伴分担风险。最初与中国资源全资子公司华润医疗(CR Healthcare)沟通,但并未达成协议。百汇建议与香港信托基金合资兴建一个拥有450张床位的综合医院。根据最新规定,百汇获准在合资企业中持有最高70%的股份。百汇希望通过加盟其品牌以及咨询和管理新医院来获得额外收入。

闵行区卫生局政府当局对此并不是十分确定。政府政策在不久的将来可能会再次发生变化。如果根据HIMC的规划,需要12-15年的时间才能看到成效,那么该项目将如何继续稳步推进?这一切都还尚不明晰。